shop-mayki.ru
Главная Тахикардия перевод с латыни

Какой врач лечит атеросклероз

Дегенеративная миопия правого глаза где лечат


Читать дальше

Лекции о подростковом курении

Нии педиатрии гастроэнтерология консультация профессора


Читать дальше

Ранний стеноз аортального клапана у плода


как курить кальянный табак без кальяна

опубликовано 30/08/2011 20:46 в рубрике Приобретенные пороки сердца

Протезирование клапанов сердца вошло в клиническую практику в 60-х годах нашего столетия, и с этого времени прогноз у больных с пороками сердца коренным образом изменился. Однако осложнения, вызываемые протезами и антикоагулянтной терапией, настолько разнообразны и часты, что наличие протеза само по себе должно рассматриваться как патологическое состояние. К основным осложнениям относятся регургитация (клапанная или околоклапанная), обструкция (тромбом, разрастаниями соединительной ткани или вегетациями), инфекционный эндокардит, эмболии артерий большого круга, относительный стеноз при нормально функционирующем протезе (малый размер протеза), гемолиз, осложнения антикоагулянтной терапии. Протезы различаются в зависимости от материала и конструкции; существует два основных типа протезов: механические (с жестким каркасом) и биологические. Механические и биологические протезы отличаются по гемодинамическим характеристикам, долговечности и тромбогенности.

А. Механические протезы подразделяются на шаровые (например, Старра—Эдвардса), дисковые (например, Бьёрка—Шайли) и двустворчатые (например, Сент-Джуд Медикл). По сравнению с биопротезами, главное преимущество механических протезов — долговечность, главный недостаток — тромбогенность (отсюда — необходимость постоянной антикоагулянтной терапии). Все протезы, в частности механические, создают стеноз, особенно при небольшом размере и при увеличении кровотока (как это происходит при клапанной и околоклапанной регургитации, при физической нагрузке и инфекциях). Двустворчатые низкопрофильные протезы (например, Сент-Джуд Медикл), особенно при небольших размерах, по своим гемодинамическим характеристикам превосходят высокопрофильные (например, Старра—Эдвардса); дисковые протезы (например, Бьёрка—Шайли) функционируют несколько хуже двустворчатых. Из механических протезов клапан Сент-Джуд Медикл наименее тромбогенный, особенно в митральной позиции, где вероятность тромбообразования особенно велика.

1. Долговечность — очень высокая, что подтверждают исследования со сроком наблюдения до 30 лет. Первичные (не вызванные инфекционным эндокардитом) поломки редки (исключение — поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Бьёрка—Шайли).

2. Тромбогенность — основной недостаток механических протезов, обусловливающая необходимость постоянной антикоагулянтной терапии (которую начинают через 2 сут после операции), независимо от позиции, в которой установлен протез. Риск тромбоэмболий наиболее высок в течение первого года после операции. Несмотря на терапию варфарином (МНО на уровне 3,0—4,5), риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год). Осложнения при протезе в митральной позиции возникают значительно чаще, чем в аортальной. При протезе в трикуспидальной позиции риск тромбоэмболий настолько велик, что применяют только биопротезы. Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен.

3. Риск антикоагулянтной терапии. У больных с механическими протезами риск осложнений и летальность в значительной мере обусловлены постоянной антикоагулянтной терапией; это отчасти влияет и на выбор протеза. Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно повышает риск кровотечений.

Б. Биопротезы. Свиные клапаны, примером которых служат клапан Ханкока (получаемый из аортального клапана свиньи, в котором правая створка заменена на заднюю створку от другого клапана) и клапан Карпентье—Эдвардса (свиной клапан на каркасе, покрытом тефлоном). По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым). Все большую популярность для протезирования аортального клапана приобретают аллотрансплантаты (человеческие клапаны).

1. Тромбогенность. Риск тромбоэмболий существенно ниже, чем после имплантации механических протезов, но полностью избежать антикоагулянтной терапии не удается. Биопротезы требуют антикоагулянтной терапии в течение 2—3 мес после операции (пока не произойдет эндотелизация пришивного кольца). После протезирования митрального клапана вероятность тромбоэмболий по сравнению с механическими протезами существенно меньше, но в аортальной позиции разница незначительная.

2. Долговечность. Основной недостаток — недолговечность. Со временем развивается фиброз и обызвествление, вначале вдоль комиссур (места наибольшего напряжения), затем процесс распространяется на створки. Эти дегенеративные изменения вызывают увеличение жесткости створок, уменьшение гибкости, и в результате — стеноз протеза. Такие створки подвержены надрывам, перфорации и разрыву, что приводит к недостаточности. Нарушение функции биопротеза проявляется через 4—5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирует; вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50%. Долговечность аллотрансплантатов, возможно, несколько выше, чем других биопротезов, хотя точных данных нет. Факторы, влияющие на долговечность:

а. возраст: вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции; долговечность биопротезов недопустимо низка в детском и молодом возрасте и относительно высока у пожилых (старше 70 лет);

б. позиция: вероятность дисфункции протеза в митральной позиции через 10 лет выше в 2 раза, чем в аортальной, а через 15 лет — в 2—4 раза;

в. хроническая почечная недостаточность и гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе): увеличение риска дисфункции и скорости ее прогрессирования;

г. беременность.

Поскольку повторная операция сопряжена с высоким риском, а результаты ее в целом хуже, чем первой, именно недолговечность биопротезов оказывает решающее влияние на выбор протеза.

В. Выбор протеза

1. Факторы, определяющие выбор

а. Сердечные: позиция и размер, необходимость одновременного протезирования нескольких клапанов, дополнительные факторы, обусловливающие необходимость антикоагулянтной терапии, включая предшествовавшие операции тромбоэмболии, объем левого предсердия, мерцательную аритмию, анамнестические указания на ТЭЛА.

б. Внесердечные: возраст, возможность антикоагулянтной терапии (риск кровотечения, желание и способность следовать схеме лечения), почечная недостаточность и гиперкальциемия, планируемая беременность.

в. Свойства протезов: долговечность, тромбогенность, необходимость антикоагулянтной терапии.

2. Показания к имплантации биопротезов

а. Противопоказания к постоянной антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения). Следует, однако, иметь в виду, что в течение 3 мес после операции (пока происходит эндотелизация биопротеза) показана антикоагулянтная терапия.

б. Возраст старше 65—70 лет, особенно если требуется протезирование аортального клапана (вероятность дегенерации протеза в течение оставшейся жизни мала).

в. Протезирование трехстворчатого клапана, даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции.

г. Планируемая беременность. Несмотря на то что имплантация биопротеза позволяет избежать терапии варфарином и связанного с ней риска для матери и плода, имеется угроза быстрой дегенерации протеза. В этих случаях при митральном или аортальном стенозе приемлемой альтернативой может быть баллонная вальвулопластика.

3. Показания к имплантации механических протезов: возраст до 65 лет (особенно если требуется протезирование митрального клапана), если нет противопоказаний к постоянной антикоагулянтной терапии.

Г. Осложнения

1. Относительный стеноз протеза. Все протезы, особенно механические, вызывают некоторый стеноз. Наиболее выражен он при имплантации высокопрофильных (шаровых) протезов, затем следуют протезы с квазицентральным кровотоком (дисковые), наименьший стеноз создают двустворчатые механические протезы и биопротезы. Это свойство протезов сказывается особенно сильно при протезировании аортального клапана людям большого роста с нешироким корнем аорты (например, при аортальном стенозе). Даже нормально функционирующий протез вызывает в таких случаях небольшой или умеренный стеноз, особенно при больших объемах кровотока, что наблюдается при физической нагрузке, инфекциях, тяжелой анемии, при клапанной и околоклапанной регургитации.

2. Обструкция протеза. Дисфункция протеза может быть обусловлена патологической обструкцией (тромб, разрастание соединительной ткани, вегетации).

а. Тромбоз механического протеза, опасное осложнение, почти всегда обусловленное недостаточной антикоагулянтной терапией, чаще возникает при протезе в митральной позиции. Тромботическая обструкция может быть частичной или полной, постепенной или внезапной; клинические проявления варьируют от прогрессирующей обструкции (митральный или аортальный стеноз) и тромбоэмболий до острого отека легких, кардиогенного шока и внезапной смерти. Этим событиям может предшествовать внезапное исчезновение слышимых щелчков протеза.

б. Разрастание соединительной ткани также может привести к нарастающей обструкции механического клапана, чаще при шаровых и дисковых протезах.

в. Вегетации при инфекционном эндокардите могут стать причиной обструкции, хотя обычно преобладает недостаточность.

3. Регургитация возникает как при клапанных, так и при околоклапанных патологических процессах, таких, как инфекция (абсцесс кольца) и отрыв клапана, не связанный с инфекцией (чаще при наследственных болезнях соединительной ткани, например при синдроме Марфана). При инфекционном эндокардите регургитация может быть поначалу небольшой, но затем прогрессирует, иногда очень быстро. При регургитации, не связанной с инфекцией, состояние более стабильно, но все же регургитация должна настораживать. Околоклапанная регургитация может привести к быстрому нарастанию внутрисосудистого гемолиза (снижение гематокрита, увеличение ЛДГ), который иногда служит первым указанием на регургитацию. Клапанная регургитация (в отличие от околоклапанной) при имплантации механических протезов возникает нечасто; причиной обычно служит тромбоз протеза или вегетации. Поломка протеза (чаще всего — стойки запирательного элемента в некоторых моделях протеза Бьёрка—Шайли) — редкое, но почти всегда смертельное осложнение. Биопротезы подвержены фиброзной дегенерации с обызвествлением, которая приводит к клапанной регургитации вследствие надрывов и перфорации створок.

4. Инфекционный эндокардит. Распространенность: 1—4% в год. Ранний (< 90 сут после операции) и поздний инфекционный эндокардит вызываются разными возбудителями и различаются по клиническому течению и осложнениям. Различия между механическими и биологическими протезами: при инфекции механического протеза сам клапан поражается редко, зато имеется тенденция к вовлечению в процесс биологического материала (фибрина, тромбов, соединительной ткани), который покрывает пришивное кольцо. Напротив, при инфекции биопротеза поражаются как створки, так и клапанное кольцо. Диагностика: ЭхоКГ в одномерном и в двумерном режиме позволяют получить взаимодополняющую информацию.

а. Вегетации — плотные эхогенные образования (иногда — только утолщение створок), однако если их размер < 1,0—1,5 мм, они могут быть не видны. При инфекции механических протезов (особенно шаровых) вегетации локализуются преимущественно на пришивном кольце, тогда как при инфекции биопротезов — главным образом на створках. Обнаружение вегетаций с помощью ЭхоКГ имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. Наличие вегетаций в левых отделах сердца свидетельствует о высоком риске осложнений (эмболии артерий большого круга, нарушения гемодинамики, неэффективность антибиотикотерапии, необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве). Вегетации на протезе в правых отделах сердца несколько менее опасны; осложнения переносятся лучше, что позволяет дольше проводить антибиотикотерапию перед повторной операцией.

б. Распространение инфекции на околоклапанные структуры можно заподозрить на основании чрезмерной подвижности или раскачивания протеза, указывающих на частичный отрыв клапана, вызванный инфекцией пришивного кольца и места его прикрепления. Поражение корня аорты проявляется асимметричным его утолщением и дилатацией или аневризмой синуса Вальсальвы.

Наиболее частые местные осложнения

в. Клапанная регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биопротеза, механического препятствия нормальному движению шарика или диска, создаваемого вегетациями. Наиболее опасна околоклапанная регургитация: она вызвана абсцессом клапанного кольца и несостоятельностью швов.

г. Абсцесс клапанного кольца может распространяться на прилегающие ткани и приводить к образованию абсцессов миокарда и корня аорты, может вызывать АВ-блокаду, образование свища или прорыв в полость перикарда с развитием гнойного перикардита. Абсцессы чрезвычайно редко поддаются излечению без повторных операций; высок также риск повторной ранней послеоперационной инфекции.

д. Обструкция клапана встречается реже, чем недостаточность, но возникает при имплантации как механических, так и биологических протезов. Обструкцию чаще вызывают массивные вегетации (возбудители — грибы, Haemophilus parainfluenzae), ей способствуют стенозирующие свойства самого протеза (например, клапан Старра—Эдвардса), «залипание» диска или шарика, обызвествление створок биопротеза. Обструкция биопротеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции.

Инфекция биологических протезов поддается лечению несколько легче, чем механических; в целом инфекция протезов сравнительно плохо поддается антибиотикотерапии.

5. Тромбоэмболии. Высокий риск тромбоэмболий артерий большого круга — один из основных недостатков механических протезов. При протезах в митральной позиции риск тромбоэмболий повышен даже в случае биопротезов, и тем более — механических протезов. Вероятно, причина тромбоэмболий — медленный бессимптомный рост тромба на клапане; это подтверждается тем, что у больных с механическими протезами частота тромбоэмболий в период вынужденной кратковременной отмены антикоагулянтов (из-за кровотечений, операций и т. д.) невысока. Риск тромбоэмболий зависит от того, как проводится антикоагулянтная терапия. Поддержание «умеренной гипокоагуляции» (МНО — на уровне 3,0—3,5) представляется столь же эффективным, как более активное лечение, увеличивающее риск кровотечений. Добавление аспирина или дипиридамола может уменьшить риск тромбоэмболий; это сопровождается лишь небольшим увеличением риска кровотечений.

Д. Оценка состояния протезов

1. Аускультация. Для нормального функционирования и для дисфункции протезов каждого типа характерна особая аускультативная картина.

а. Шаровой протез (Старра—Эдвардса). Обычно выслушиваются громкие щелчки открытия и закрытия. Их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза. Аортальная позиция: в норме выслушивается мезосистолический шум; диастолический шум указывает на клапанную или околоклапанную регургитацию. Митральная позиция: из-за того, что клапан выступает в выносящий тракт левого желудочка, может выслушиваться систолический шум. Шум митральной недостаточности свидетельствует о дисфункции протеза.

б. Дисковый (Бьёрка—Шайли). В норме тон закрытия — громкий, тон открытия обычно не выслушивается. Аортальная позиция: в норме выслушивается мезосистолический шум. Часто выслушивается мягкий шум аортальной недостаточности, присутствие которого не обязательно указывает на дисфункцию протеза. Митральная позиция: шум митральной недостаточности свидетельствует о явной патологии. Иногда на верхушке сердца выслушивается низкочастотный диастолический шум, возникающий из-за турбулентности кровотока через протез.

в. Двустворчатый (Сент-Джуд Медикл). В норме тон открытия — слабый или вообще не выслушивается, тогда как громкий щелчок закрытия — важный признак нормальной функции протеза. Аортальная позиция: в норме выслушивается мезосистолический шум. В отличие от дискового протеза присутствие диастолического шума указывает на дисфункцию клапана, обычно — на околоклапанную регургитацию. Митральная позиция: в норме может выслушиваться низкочастотный диастолический шум, шум митральной недостаточности указывает на дисфункцию клапана.

г. Биопротез (Ханкока). В норме тон закрытия — как у естественных клапанов. При протезе в митральной позиции в половине случаев выслушивается тон открытия. Аортальная позиция: часто выслушивается мезосистолический шум, диастолический шум указывает на дисфункцию протеза. Митральная позиция: если клапан выступает в выносящий тракт левого желудочка, может выслушиваться мезосистолический шум; типичен также низкочастотный диастолический шум на верхушке.

2. Рентгенологическое исследование грудной клетки применяется для определения типа протеза. Рентгеноскопия может помочь в оценке функции механического клапана при подозрении на обструкцию (движение шарика или диска) и регургитацию (патологическая подвижность клапана свидетельствует о частичном его отрыве).

3. ЭхоКГ

а. В одномерном и двумерном режиме

1) Биопротез: определение типа клапана, его структурных особенностей (площадь отверстия, утолщение и обызвествление створок, вегетации) и функции (подвижность створок, пролабирование).

2) Механический протез: возможности двумерного исследования ограничены (пластиковые и металлические компоненты протеза обладают высокой эхогенностью и создают интенсивные помехи). ЭхоКГ в двумерном режиме позволяет получить полезную, хотя и неполную информацию о движении шарика или диска, наличии тромбов, вегетаций и патологической подвижности (отрыв клапана). Можно выявить косвенные признаки выраженного стеноза и недостаточности (изменения камер сердца).

б. Допплеровское исследование. С помощью допплеровского исследования определяют градиент давления через протез и таким образом количественно оценивают тяжесть стеноза (присущего данному протезу изначально или возникшего из-за тромбоза, разрастания соединительной ткани или вегетаций). Полуколичественно оценивают тяжесть недостаточности. Для определения механизма регургитации проводится допплеровское исследование кровотока через клапан в импульсном режиме и цветное исследование. Если регургитирующая струя располагается около пришивного кольца, а не в центральном отверстии, то регургитация — околоклапанная.

в. Чреспищеводная ЭхоКГ. При подозрении на дисфункцию протеза проводят чреспищеводную ЭхоКГ: этот метод позволяет количественно оценить тяжесть недостаточности и обструкции, распознать даже небольшие тромбы и вегетации, выявить молотящую створку и отрыв клапана.

4. Катетеризация сердца. Для диагностики значимой недостаточности и обструкции протеза достаточно неинвазивных методов, необходимости в катетеризации обычно нет.

а. Показания: ЭхоКГ-признаки дисфункции протеза, если тяжесть ее не ясна. Перед повторной операцией на клапане при высоком риске ИБС проводят коронарную ангиографию.

б. Технические особенности. Соблюдать осторожность:

1) биопротезы — хрупкие, при проведении катетера они могут быть повреждены;

2) проведение катетера через механический клапан не только способно вызвать дисфункцию клапана, но и не дает точной информации о гемодинамике. Катетер мешает нормальной работе клапана, поэтому могут быть использованы только те параметры, которые получены в течение первого-второго сердечного цикла. Во всех случаях катетеризации должна предшествовать ЭхоКГ (при необходимости — чреспищеводная); обычно катетеризации можно избежать.

Е. Лечение и профилактика осложнений

1. Общие принципы

а. Профилактика инфекционного эндокардита.

б. Избегать манипуляций, вызывающих бактериемию (например, установки венозных катетеров, особенно в центральные вены).

в. Обследование каждые 6 мес.

г. ЭхоКГ ежегодно.

д. Медикаментозное лечение

1) Варфарин в тщательно подобранных дозах (поддерживать МНО на уровне 3,0—4,5);

2) Небольшие дозы аспирина: в недавних исследованиях показана эффективность небольших доз аспирина (100 мг/сут), назначаемых в дополнение к варфарину после имплантации механических протезов, а при высоком риске тромбоэмболий — и биопротезов. По сравнению с монотерапией варфарином уменьшилась суммарная частота эмболий артерий большого круга и летальность (4,2% против 11,7% в год). Комбинированная терапия ведет к некоторому увеличению частоты кровотечений, но преимущества ее перевешивают риск (N. Engl. J. Med. 1993; 329:524).

е. Антикоагулянтная терапия при внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей

1) за 2—4 сут до операции отменяют варфарин, один раз в 2 сут определяют МНО;

2) за сутки до операции (или раньше, если МНО снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в (в стационаре или дома);

3) за несколько часов до операции отменяют гепарин; после отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, инфузию которого продолжают и в послеоперационный период до возобновления терапии гепарином и варфарином;

4) терапию гепарином и варфарином возобновляют, как только это становится безопасным (обычно через 1—2 сут после операции).

2. Эмболии артерий большого круга

а. Источником эмболий может быть не только протез, поэтому необходимо исключить другие причины (тромб в левом предсердии или левом желудочке, вегетации на естественном клапане). Если есть данные, что источник эмболий — протез, необходимо выяснить:

1) что служит причиной эмболии (тромб или вегетации);

2) имеется ли дисфункция протеза (вызванная инфекцией регургитация, обструкция тромбом);

3) сколько эмболий произошло и за какой период времени (эмболии часто бессимптомные, необходимо исключить инфаркт почек, головного мозга и т. д.);

4) если причина — тромб, был ли к моменту эмболии достигнут нужный уровень гипокоагуляции;

5) если причина — инфекция, каким возбудителем она вызвана (возможность медикаментозного излечения), имеются ли массивные вегетации.

б. Диагностика. ЭхоКГ (особенно чреспищеводная) — важнейший диагностический метод. Другие методы включают посев крови, КТ головного мозга (для исключения внутричерепного кровоизлияния при инсульте — до начала антикоагулянтной терапии).

в. Лечение

1) Отсутствие инфекции, нормальная функция протеза

а) при МНО < 3,0 — гепарин в/в;

б) при МНО 3,0—4,5 — увеличить дозу варфарина (поддерживать МНО на уровне 4,0—5,0) и/или добавить аспирин, 100—325 мг/сут;

в) при большом тромбе — тромболизис (эффективность не установлена);

г) роль тромболизиса при повторных эмболиях также не установлена.

2) Эмболии при инфекционном эндокардите: эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками, его течение часто осложнено. Если при эндокардите естественных клапанов единичная эмболия — еще не повод для протезирования, то при эндокардите протеза единичная, но достаточно массивная эмболия часто служит показанием к повторной операции. При этом принимают во внимание и такие факторы, как размер вегетаций, вид возбудителя, наличие механических осложнений (отрыв клапана, регургитация), состояние мозгового кровообращения, связанный с операцией риск кровотечения, общий риск повторной операции.

3. Тромбоз протеза. При тромбозе механического протеза иногда применяют тромболитики. Предварительные исследования показали, что введение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев устраняет обструкцию, по крайней мере частично (Am. Heart J. 1992; 123:1575). Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ и/или рентгеноскопии. Возможен повторный тромбоз; иногда из-за невозможности полного устранения обструкции требуется операция. Тромболизис небезопасен, поэтому при высоком риске кровотечений и при выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или протезирование клапана). Кроме того, если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или неэффективен вообще. Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению еще не разработаны.

4. Инфекционный эндокардит. Риск осложнений (клапанная и околоклапанная регургитация, местное распространение инфекции, эмболии) выше, чем при эндокардите естественных клапанов; эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками. При инфицировании некоторыми слабовирулентными микроорганизмами (например, Staphylococcus epidermidis) и в отсутствие механических осложнений можно попытаться провести антибиотикотерапию. Часто, однако, требуется экстренное хирургическое вмешательство, особенно когда вероятность медикаментозного излечения мала (вирулентный микроорганизм, абсцесс клапанного кольца) или имеется выраженная регургитация.

5. Тяжелые кровотечения. Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом, уровне гипокоагуляции. При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции обычно переносится хорошо. Для активного устранения гипокоагуляции вводят витамин K, 5—10 мг в/в, свежезамороженную плазму, 1—2 дозы. Несмотря на то что риск тромбоза клапана и тромбоэмболии при временном прекращении антикоагулянтной терапии невелик, пренебрегать им нельзя: необходимо как можно быстрее устранить причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновить антикоагулянтную терапию.

Ж. Резюме: сравнительная характеристика механических и биологических протезов

1. Гемодинамика

а. Механические протезы. Двустворчатые клапаны с центральным кровотоком (Сент-Джуд Медикл) вызывают наименьшую обструкцию, особенно при небольших размерах. Дисковые протезы (Бьёрка—Шайли) также характеризуются хорошими гемодинамическими параметрами. Шаровые протезы (Старра—Эдвардса) — высокопрофильные, в наибольшей степени вызывают обструкцию.

б. Биопротезы. Свиные клапаны (Ханкока, Карпентье—Эдвардса) по гемодинамическим характеристикам схожи с двустворчатыми механическими. Аллотрансплантаты обладают отличными гемодинамическими характеристиками, но сама имплантация может вызвать аортальную недостаточность.

2. Долговечность

а. Механические протезы. Долговечность очень высокая — более чем 20 лет.

б. Биопротезы. Через 5 лет — значимая дисфункция, через 10—15 лет обычно требуют замены.

3. Антикоагулянтная терапия

а. Механические протезы. Антикоагулянтная терапия абсолютно необходима при всех типах во всех позициях.

б. Биопротезы. Антикоагулянтная терапия всегда требуется в течение 2—3 мес после операции. Некоторые рекомендуют длительную терапию при протезах в митральной и трикуспидальной позиции.

4. Тромбоэмболии

а. Механические протезы. Тромбогенность — важнейший недостаток.

б. Биопротезы. В аортальной позиции — редко. Возникают при имплантации клапана в митральной и трикуспидальной позиции.

5. Инфекционный эндокардит

а. Механические протезы. Высокий риск (обычно — околоклапанный эндокардит); эндокардит проявляется регургитацией и гемолизом. Массивные вегетации иногда приводят к обструкции. При вегетациях всегда имеется риск эмболий.

б. Биопротезы. Высокий риск (клапанный и околоклапанный эндокардит). Инфекция обычно поражает створки и чаще приводит к недостаточности, чем к стенозу; часты абсцессы клапанного кольца и регургитация.

6. Механизмы дисфункции

а. Механические протезы. Обструкция вследствие тромбоза, разрастания соединительной ткани или массивных вегетаций. Регургитация обычно околоклапанная и обусловлена инфекционным эндокардитом.

б. Биопротезы. Регургитация — одно из основных осложнений: при надрыве створок (дегенерация или инфекция) — клапанная, при инфекционном эндокардите — околоклапанная.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

 

Источник: http://spravka.komarovskiy.net/protezirovannye-kla...


Имею ли я льготы проживая в сао при операции в глазной клинике фёдорова